Imię i Nazwisko*: / Name and Surname*:

Adres e-mail* / Email Address*

Nazwa firmy* / Company name*

NIP firmy* / VAT number*

Ulica* / Street*

Kod pocztowy* / Postal code*

Miasto* / City*

Telefon kontaktowy* / Phone number*

Osoba kontaktowa* / Contact person*

Model urządzenia* / Model of the unit*

Numer seryjny urządzenia* / Serial number of the unit*

Zgłaszany problem* / Reported problem*

Dodaj plik logu lub zdjęcie (prosimy nie archiwizować plików, mogą zostać odrzucone):
Attach a log file or photo (please do not archive the files, they may be rejected):

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb realizacji zlecenia serwisowego lub podjęcia działań na Państwa żądanie w związku z przyjęciem urządzeń do serwisu, na zasadach określonych w odpowiednich przepisach prawa (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. b Rozporządzenia). Aby zapoznać się z pełną treścią Polityki Prywatności kliknij tutaj.  /  I agree to process my personal data for the purpose of service of the order or take action on your request in connection with the adoption of equipment to the site, on the terms specified in the relevant provisions of law (legal basis: Art. 6, paragraph. 1 point b Regulation). To read the full Privacy Policy, click here.

Symbol gwiazdki * oznacza pole wymagane / The asterisk * indicates a required field